ОБРАЗАЦ ОСГОЦК – 5/20

И  З  Ј  А  В  А
БИРАЧА О ПОДРЖАВАЊУ ИЗБОРНЕ ЛИСТЕ КАНДИДАТА
ЗА ОДБОРНИКЕ СКУПШТИНЕ ГРАДСКЕ ОПШТИНЕ ЦРВЕНИ КРСТ

ПОДРЖАВАМ ИЗБОРНУ ЛИСТУ
  ___________________ ___________________________________________________________                
(назив изборне листе)

коју Општинској изборној комисији Градске општине Црвени Крст за изборе расписане за 26. април 2020. године подноси
____________________________________________________________ _____________________
(назив подносиоца изборне листе:регистрована политичка странка-коалиције регистрованих политичких странака-група грађана)

У _______, _____ 2020. године		                              		БИРАЧ
								___________________________
									      (име и презиме)

								___________________________
										  (ЈМБГ)
								
								___________________________
									              (адреса)

								___________________________
									        (својеручни потпис)

Потврђује се да је ________________________________рођен/а_______________________,
(име и презиме)                                                              (датум рођења)
из __________________________________, у присуству овлашћеног оверитеља својеручно 
                     (пребивалиште и адреса становања)
потписао/ла ову исправу.

Идентитет подносиоца исправе/бирача утврђен је увидом у ___________________________ _____________________________________________________________________________.
                                              (назив службеног документа, број, датум издавања и издавалац)

Накнада за оверу наплаћена је у износу од _____ динара.
       
                     ОВЕРИТЕЉ

(име и презиме)

Број_________________                                  ____________________________________________
								                     (место и адреса)

								      (потпис)                                                    (печат)

У Нишу, ______ 2020. године у _____ часова.
	       (датум)                                     (време)
НАПОМЕНА 
•	Изјава се оверава код јавног бележника. 
•	Клаузула о овери може се отиснути и на полеђини обрасца, електромеханичким средством писања или штамбиљем.
•	Подносилац изборне листе сâм умножава овај образац у потребном броју примерака.